Өт қабының анатомиясы және топографиясы

Анатомиясы және топографиясы өт қабының.
Эпидемиология өт-тас ауруы.
Этиолгия өт-тас ауруы.
Нұсқалары ағымының өт-тас ауруы.
Бессимптомный холелитиаз.
Жіті холецистит.
Жіктелуі жіті холециститов.
Клиникалық көрінісі және диагностикасы жіті холециститтің.
Диагностикасы жіті холециститтің.
Емдеу жіті холециститтің.
Холецистэктомия.
Холециститтің асқынулары.
Созылмалы холецистит:
симптоматикасы
диагностика
емдеу
Холедохолитиаз:
симптоматикасы
диагностика
емдеу
Анатомиясы және топографиясы өт қабының.

Сол жақ және оң жақ бауыр ағысы кезінде бірігу жерде шығу үлестерін бауыр құрайды жалпы бауырлық құрылысын жетілдіру мақсатында жә (ұзындығы 3-4 см).
Жалпы өт құрылысын жетілдіру мақсатында жә орналасқан латерально қатысты жалпы бауыр артериясы және кпереди жылғы қақпа көктамырының.
Жалпы өт құрылысын жетілдіру мақсатында жә бар төрт бөлігін:
супрадуоденальную (бірігу жалпы печеночного с пузырным протоком дейін сыртқы шетінен он екі елі ішек);
ретродуоденальную (сыртқы шетінен ұлтабар дейін бастиектер ұйқы безі);
панкреатическую (проходующя артта басының ұйқы безінің немесе оны паренхиму);
интрамуральную (проходящюю қабатындағы қабырғалары он екі елі ішектің).
Ашылады құрылысын жетілдіру мақсатында жә » двенадцатиперстную ішекке арналған фатеровом сосочке.

Нұсқалары қосылыстар жалпы өт және панкреатического жолдарының:
жарайды — он екі елі кишке түрінде бірыңғай ағыны
ағысы қосылғанда қабырғасына аш ішек
жалпы өт және панкреатический ағысы впадают » двенадцатиперстную ішекке бөлек-бөлек
Сфинктер Одди жалпы өт ағыны орында орналасқан өту ағыны арқылы ампуланы фатерова сосочка; реттейді түсуі өттің » двенадцатиперстную ішекке.
Қан айналымын арттырады өт түтіктерінің:
внутрипеченочные ағысы алады қан тікелей бауыр артерияларының;
қан айналымын арттырады супрадуоденальной бөлігінің жалпы өт ағыны вариабельно. Көп жағдайда қан жіберілді қақпадан бауыр. Ең маңызды ыдыстар жатқан жиектерінде өт ағыны, 3-ші және 5-сағатпен есептеледі.
Өт қабы орналасқан пузырной ямке төменгі бетінен бауырдың. Ол бағдар болып табылады шекаралары оң үлесін бауыр.
Анатомиялық бөліктері өт қабының: түбі, денесі, қалта Хартмана (арасында орналасқан мойыны, жүрегі, бауыры және дене өт қабының — бөлігі қуыққа, орналасқан артқа//).
Өт қабының қабырғасы тұрады гладкомышечных жасуша және дәнекер тіндердің. Саңылау выстлан жоғары цилиндрлік эпителием.
Қан айналымын арттырады өт қабының:
артериялық қан түседі желчному пузырю бойынша желчнопузырной артериясы — тармағының оң жақ бауыр артериясы (сирек өзіндік бауыр артериясы);
веналық кетуі жылғы жлечного көпірте жүреді негізінен пузырной вена, впадающей » воротную венаға.
лимфа жылғы өт қабының оттекает қалай бауыр, лимфа түйіндері қақпа бауыр.
пузырный құрылысын жетілдіру мақсатында жә, жалпы бауырлық құрылысын жетілдіру мақсатында жә және пузырная артериясы құрайды үшбұрыш Кало. Өт жолдары бар сфинктеры реттейтін желчевыделение: сфинктер Люткенса » шейке өт қабының, сфинктер Миризи жерде бірігу пузырного және жалпы өт жолынан.
Иннервация:
қозғалыс иннервация арқылы жүзеге асырылады талшықтар булждающего жүйкесінің және постганглионарных талшықтардан тұрады чревных ганглиилердегі. Деңгейі преганглионарной симпатикалық иннервации — Тһ8-Th9.
Сезімтал иннервация жүзеге асырылады симпатическими талшықтары жылғы корешковых ганглиилердегі деңгейінде Тһ8-Th9
Клапандар Хайстера — қатпарлары шырышты пузырного ағыны. Атауына қарамастан, олар көтермейді клапанных функциялар.

Өт-тас ауруы (холелитиаз).

Эпидемиология : Еуропа мен Америкада кездеседі 20-30% әйелдерде және бірнеше 10% — ы ерлер. Жас ұлғайған сайын аурушаңдық өт-тас ауруымен қатты артады. Барлық ауруларының өт қабы және өт жолдарының үлесін холелитиаза тиесілі шамамен 50-60%, ал үлесіне созылмалы некалькулезного холециститтің шамамен 30%, дискинезия кездеседі-ден астам 10%.

Этиологиясы.

Білім өт тастар жүреді қабында нәтижесінде тұндыру тығыз тамақ бөлшектерінің өттің. Басым бөлігі тастар (70%) тұрады, холестерин, билирубин және кальций тұздары.

Холестериновые тастар өт қабының: көпшілігі тастардың қабын түзеді холестерин, осаждаясь бірі перенасыщенной өттің (әсіресе түнде, ең жоғары концентрациясы көбік). Әйелдерде тәуекелі білім беру тастарды қабында арттырады қолдану пероральді контрацептивтерді, жылдам дене салмағының төмендеуі болуы, қант диабеті, резекция мықын ішек. Холестериновые тастар кейде ірі, беті тегіс, сары түсті, жиі оңай су және өт. Кезінде УДЗ анықтайды симптомы жүзетін тастар.

ерігіштігі холестерин өт зависимт оның концентрациясын ұстау, өт тұздары және лецитин алынған. Холестерин және лецитин нерастворимы су ерітінділерінде.
Арттыру концентрациясы холестерин төмендету және концентрациясы өт тұздардың немесе лецитин алынған құруға ықпал холестериновых тастар.
Теориялық концентрациясының жоғарылауы лецитин алынған және өт тұздардың өттің кедергі жасамауы тиіс білім холестериновых тастар. 13% науқастарды қабылдайтын ішке өт қышқылдары (мысалы, хенодезоксихолевую) 2 жыл ішінде, тастар лизируются толық, 41% жағдайда жүреді ішінара еріту тастар.
Пигментті тастар өт қабының, тұратын негізінен изи билирубината кальций, табу науқастарда хроинческим гемолизом (мысалы, орақ тәрізді жасушалы анемия немесе сфероцитозе). Жұқтыру өттің микроорганизмдермен, синтезирующими бета-глюкоронидазу, сондай-ақ құруға ықпал пигментті тастар, өйткені ұлғаюына әкеледі ұстау өттің тікелей (несвязанного) билирубин. Пигментті тастар бар гладку беті, зелеый немесе қара түсті.

Тұзды аралас тастар (тұратын билирубината кальций) жиі құрылады фонында қабынуы өт шығару жолдарының.

инфекциялық процесс арттырады » өттің мазмұны кальций және бета-глюкоронидазы (фермент, превращающий байланысты билирубин еркін).
Кальций, соединившийся отырып, еркін билирубином, оседает түріндегі тастар (калийлық тұз билирубин)
Қалыпты жағдайда өт құрамында антагонист глюкуронидазы, арттыруды тежейтін білімі конкрементов.
Қысқарту кезінде өт қабының конкременты мигрируют. Обтурацию таспен пузырного ағыны әкеледі выключению өт қабының және туындауына обтурационного холециститтің, водянки өт қабының.

Нұсқалары ағымының өт-тас ауруы.

Бессимптомный холелитиаз.
Созылмалы тасты холецистит (болевая нысаны).
Жіті холецистит.
Холециститтің асқынулары.
Холедохолитиаз (тастар жалпы өт ағыны).

 

Бессимптомный холелитиаз.

Тәсілдері және оны емдеу қарама-қайшы.

Кезінде истинном бессимптомном холелитиазе (қоспағанда қант диабетімен ауыратын науқастар және орақ тәрізді-жасушалы анемиясы) жеткілікті диеталық тамақтану. 50% науқастарда бессимптомным холециститом соңында пайда болып, аурудың белгілері, ал кейбір жағдайларда — асқынулар.
Науқастарды холелитиазом фонында қант диабетінің міндетті түрде операция жасау тәуекеліне байланысты даму жіті холецтста. соңғы жүреді асқынулары (оның ішінде летальными) 15%.
Кезде бірнеше ұсақ жүзетін тастарды 50-70% жағдайда күтуге болады, оларды еріту арқылы 12-24 ай қабылдау фонында урсодезоксихолевой және хенодезоксихол қышқылы.
Литотрипсия мүмкін болса 20-25% науқастарда кезінде функционирующем қабында, ұсақ тастарда (аз 3 см) болмаған кезде жіті ауру.

 

Холецистит.

Жіктеу холециститов:

Жіті холецистит: өткір тасты холецистит және өткір бескаменный холецистит
Өткір катаральный холецистит
Флегмонозный холецистит
Гангренозный холецистит
Созылмалы холецистит:
Созылмалы бескаменный холецистит
Созылмалы тасты холецистит
Өткір тасты холецистит.

Этиологиясы: 90-95% жағдайда жедел холецистит дамиды кезінде обструкция таспен мойны өт қабының немесе пузырного ағыны. Тікелей кемік конкрементом шырышты қабығының әкеледі, ишемия, некрозу шырышты қабатының бұзылуына және веноздық кетуі. Кейінірек пайда инфильтрация нейтрофилами, ол аздаған бактериялар, бастапқыда қамтылған қабында. Сондай-ақ, асқынуына әкеп соғуы мүмкін бактериялық инфекция.

Жіктелуі:

Өткір катаральный холецистит. Қабынуы шектелген шырышты және подслизистой қабығымен.
Флегмонозный холецистит — * іріңді жарақат қабынуы бастап инфильтрацией барлық топтарының өт қабының. Мүмкін жаралану шырышты кейіннен экссудацией воспалительной сұйықтықтың околопузырное кеңістік.
Гангренозный холецистит — жартылай немесе жаппай некроз қабырғасының өт қабының. Тесу кезінде қабырғасының қабының, өт аяқталады іш қуысына (гангренозно-перфоративный холецистит). Өт қабының эмпиемасы — * іріңді жарақат қабынуы өт қабының.
Клиникалық көрінісі.

Шағымдары:
«коликообразные ауырсыну, кенеттен туындаған немесе развились кейін ұзақ, бірте-бірте увеличивающихся ауырсынудың оң жақ надчревной. Локализациялау ауырсыну: оң реберной доғамен, подложечной немесе оң жақ жоғарғы квадранте ішті. Ауыруы мүмкін опоясывающими өткізіледі және артқы; қарай дамыту патологиялық процесс ауыруы неғұрлым мучительными және тұрақты;
жүректің айнуы және бір рет құсу;
дене қызуының 38-39 градусқа
Анамнез:
бауыр колики
ауырсынудың пайда болуы кейін бұзу диета — пайдалану майлы шошқа етін, майонез, бизнесті қолдау шаралары тағамдар, салқын сусындар, кейде ауырсыну синдромы туындайды кейін толқулар және нейрондық күйзелістер. Осы себептер тудыруы мүмкін күшті қысқарту өт қабының бастап ущемлением тас шейке немесе пузырном протоке және олардың закупоркой.
Симптомдары:
тексеру кезінде анықтауға болады болмашы тері жамылғыларының сарғаюы, ол жалғасуы мүмкін ұстамадан кейін колики 2 күнге дейін. Сарғаю бар обтурациялық сипаты, ол дамып, көбіне топырақтағы воспалительной инфильтрация в Ligamentum hepatoduodenale және бауыр қақпасында. Себебі, сарғаю кейбір жағдайларда болуы мүмкін қайталама холангит және холедохолитиаз.

Төсектік режим
Диета — су-шай пауза.
Түйілуді
Инфузиялық терапия үшін алып тастау интоксикация және толықтыру су-электролитті және энергетикалық шығындарды.
Екі жақты паранефральная новокаиновая блокада бойынша Вишневский.
Холецистэктомия.

Кіру: «Аса — бастайды жылғы сызық төмен мечевидного отростка жүргізеді бірнеше сантиметр төмен, содан кейін оңға паралелльно реберной доғасында 2-3 см төмен. «Медиальной бөлігінде көрсетілген разрездердің өтетін тікелей іштің бұлшық етін, қалың онда перевязывают a. Epigastrica superior. «Латеральной бөлігінің жара біртіндеп тіледі сыртқы, ішкі және көлденең бұлшық іштің көлденең фасцию және брюшину.

Ашқаннан кейін, құрсақ қуысының оң үлесін бауыр приподнимают жоғары, ал поперечноободочную және двенадцатиперстную ішектің оттесняют төмен. Бауыр удерживают арнайы прямоугольным айнамен немесе тікелей қолмен көмегімен дәке салфеткалар. Байқау жүргізеді және пальпация жатады өт қабының, өт жолдарының және айналасындағылар.

Өт қабын алу желтоқсандағы жатыр. Оттянув бауыр жоғары, ал двенадцатиперстную ішекке төмен, натягивают бауырлық-двенадцатиперстную связку. Бойынан оның оң жақ шетінен деңгейіне қуығының мойны дейін төмен ұлтабар, абайлап надсекают алдыңғы брюшинный парақ байламы; раздвигая өзек, обнажают жалпы құрылысын жетілдіру мақсатында жә және орын құятын оған пузырного ағыны. Бөледі пузырный құрылысын жетілдіру мақсатында жә, әдетте құратын бірнеше иірімді. Бөлінген құрылысын жетілдіру мақсатында жә жүктейтін жібек лигатуру, ал перифериялық және оған жақын шейке қабының, құрылысын жетілдіру мақсатында жә жүктейтін иілген қысқыш Бильрота. Зақым келтірмеу үшін қабырғасына өт ағыны, лигатуру жүктейтін қашықтықта 1.5 см орнынан бірігу жолдарын; қалдыру аса ұзын культи орынсыз, өйткені бұл мүмкін кейіннен білімге ампулообразного кеңейту («өт қабы») камнеобразованием. Қолданылғаннан кейін лигатуралар және қысқыштың пузырный құрылысын жетілдіру мақсатында жә, олардың арасындағы өтетін, культю прижигают йодпен және прикрывают дәке салфеткамен. Жақ жоғарғы бұрышында жараны табады направляющуюся оңға және бірнеше жоғары пузырную артериясын; оны оқшаулайды және мұқият перевязывают екі шелковыми лигатурами және кесіп өтетін; следуюет троян басып » лигатуру оң бұтағы бауыр артериясының онда пузырная артериясы смартфондарға арналған тиімді. Содан кейін кіріседі бөлу өт қабының. Егер ол күрт растянут сұйық нәрсемен орынды алдын-ала опорожнить оның пункциямен және жабу орын тесіліп кисетным тігіспен немесе наложить оған окончатый қысқыш Люэра. Көмегімен қысу шейку көпірте оттягивают бауыр етіп ыло көрініп орын ауысу висцеральды іш пердесінің қабының, бауыр. Осы желі бойынша брюшину абайлаңыз рассекают бойында бір шетінен көпірте. Қашан надрез сдела, саусақпен немесе тупфером тупо отслаивают қабырғасына көпірте оның ложа бөлімшесі; көпірте жеңілдетіледі гидравликалық препаровкой 0.25% новокаин ерітіндісімен. Бұдан әрі рассекают брюшину бойында басқа өлке. Бөлуге болады басқаша: разрез алдыңғы парағының бауырлық-он екі елі байланысты жалғастыруда қабырғаға көпірте түрінде екі полуовалов жаяу жақын осі өт қабының және тоғысатын, оның түбін. Әрбір получившихся лоскутов висцеральды іш пердесінің отпрепаровывают бетінен көпірте оның шеттерінде. Кезде өлкенің көпірте обнажены, ол оңай вылущивается өз ложа тупым арқылы. Жойғаннан кейін қабының парақтар іш пердесінің ушивают үстінен печеночным ложем көпірте үздіксіз немесе тораптық кетгутовым тігіспен етуді тоқтатпады оның бойымен тіліктің бауырлық-он екі елі байламы; дегенмен, самы перитонизируют арнасындағы қабының культю ағыны. Оқшаулағыш салфеткалар алып тастайды, ложу өт қабының және культе сана 2-3 дәке жолақ-тампондар, ені 3 см әрбір; олардың жеткізеді түбіне дейін жараны выподят артты операциялық жараға. Алып тастайды, оларды бірте-бірте вытягиванием бастап 9-11. Валик тастайды; тынықтыру үшін құрсақ қабырғасының сәл приподнимают жоғарғы бөлігі дененің кіріседі жабу операциялық жараның. Құрсақ қабырғасына зашивают қабат: үздіксіз кетгутовым тігіспен — брюшину, узловыми шелковыми тігістерінің — пересеченнные бұлшық мен қабырғалары қынаптың тікелей бұлшық іш, жұмсақ.

Өт қабын алу түбінен жүргізеді кері тәртіппен: сначал бөледі өт қабы, содан кейін жүзеге асырады тәсілдерін бөлу және лигирования пузырной артериясы және ағыны. Бұл үшін бөлінген көпіршік оттягивают; сонда анықталады пузырная артериясы, оны оқшаулайды және кесіп өтетін екі ел арасындағы лигатурами сипатталған жоғарыда әдісі. Осыдан кейін бөледі, лигируют және кесіп өтетін пузырный құрылысын жетілдіру мақсатында жә. Одан әрі барысын операциялар сияқты бөлу көпірте желтоқсандағы жатыр. Бөлу көпірте түбінен кем жөн, өйткені бұл кезде ұсақ тастар қабының қуысынан оңай жүру » ағысы.

Рентгенографиясы, жалпы өт ағыны арқылы пузырный құрылысын жетілдіру мақсатында жә с констрастированием (интраоперациялық холангиография) орындайды күдік болған кезде көші-қонға тастарды жалпы өт құрылысын жетілдіру мақсатында жә немесе бұзу оның өтімділігі басқа этиологиядағы.

Холецистотомия — әдісін таңдау емдеу кезінде соматически ауыр аурулары бар науқастардың жүрек-қан тамырлары мен тыныс алу жүйелерін декомпенсация. Орындайды кезінде айқын қабыну үдерісінде болған механикалық сарғаю үшін декомпресии өт шығару жолдарының. Ашады да, түбі өт қабын алып тастайды және өт тастар. Бұл өт қабы енгізеді зонд эвакуациялау үшін жұқтырған өттің. Кезінде лапароскопиялық холецистотомии өт қабы дренируют пункционно.

Холециститтің асқынулары.

Эмфизематозный холецистит дамиды әсерінен метаболиттерінің газообразующих бактериялардың (көбінесе, клостридиялар,E. Coli, немесе стрептококктарға). Эмфизематозным холециститом ер адамдар жиірек ауырады, 20-30% — ға анықтайды қант диабеті. Рентгенологиялық кезінде эмфизематозном холецистите анықтайды газ қабында, хабарлар арасындағы желчным пузырем мен ІШЕК жоқ. Емі: холецистэктомия, антибиотикотерапия.
Обтурациялық холецистит тудырады вклинение конкремента сағасына пузырного ағыны. Бөледі фазасы:
Қабының шемені — жинақтау серозды сұйықтықты оның просвете;
Эмпиемасы — жұқтыру дамуымен жіті іріңді қабыну өт пузырия. Тән интоксикация және жоғары тәуекел перфорация.
Гангренозный холецистит пайда фонында тромбоз пузырной артериясының әкеледі некрозу өт қабының. Қажет антибактериальды терапия микрофлорасының сезімталдығын ескере отырып, өттің. Операция — холецисткэтомия.
Перфоративный холецистит кезінде туындайды некрозе қабырғасының өт қабының:
Жергілікті перфорациясы туындайды кезеңінде бірнеше күннен кейін бір апта дейін басталған жедел холециститтің әкеледі дамыту околопузырного абсцесстің.
Окрытая перфорациясы іш қуысына аяқталуына байланысты, өттің » подпеченочное кеңістік дамуына соқтырады төгілген перитонит, сүйемелденеді 25% өлім-жітіммен туындайды ерте кезеңде клиникалық ағымының ауру.
Мүмкін перфорация жапсарлас орган — двенадцатиперстную, тощую, ободочную ішекке немесе асқазан білімі бар ішкі свища. Өтуге ішектің саңылауына тас тудыруы мүмкін оның обструкцию (өт тас аурулары өтімсіздігі).
Өт-тас жыланкөз және өт тас аурулары өтімсіздігі. Ішкі өт жыланкөздері пайда пролежня таспен қабырғасының өт қабының, подпаянного жақын орналасқан органдар (жалпы желчному протоку, желудку, аш және жуан кишкам). Өт тастар мүмкін обтурировать саңылауы ішек тудыруы клиникаға ішек өтімсіздігі. Ең жиі туындайды желчепузырно-двенадцатиперстнокишечный жыланкөз. Обструкция туындайды терминальном бөлімінде мықын ішек — ең жіңішке түсті жіңішке ішек. Өт тастар мөлшерін 2-3 см, әдетте, өз бетінше шығады арқылы тік ішекке. Түсуін өт тастарды тесу кезінде еркін іш қуысына әкеледі асқынуына және спаечному процесі. Бұл жағдайда ішек өтімсіздігі туындайды, кез-келген деңгейде ішек түтіктер.
Холедохолитиаз.

Холедохолитиаз кезінде туындайды өткені өт тасы бірі қабының жалпы құрылысын жетілдіру мақсатында жә немесе кешіктірілген кезде тастан, замеченного кезінде холангиографии немесе зерттеуге жалпы ағыны. Тастар жалпы желчном протоке мүмкін жалғыз және көптеген. Олардың анықтайды кезде холецистэктомии 10-20%. Кейін өт қабын алып тастағаннан болуы мүмкін тасты жалпы протоке, әсіресе болған жағдайда стаза, шақырылған обструкцией ағыны.

Клиникалық көрінісі:

Шағымдары:

«Коликообразные ауырсыну, қызуының көтерілуі, иррадиацией ауырсынудың оң жаққа және артқы.
Жоғарылатылған температура, бас ауруы, қалтырау.
Желтуху
Қышыну
Кезінде латентном холедохолитиазе науқас көрсетпейді шағымдарды немесе тек шағымданады тупую бль астында оң реберной доғамен.
Кезінде диспептической нысан холедохолитиазе науқас шағымданады нехарактерную давяющую астында ауырсыну оң жақ реберной доғамен немесе надчревной облысының диспепсию — жүрек айнуы, қызыл иектің қанталауы және қабынуы, газдар мен майларды көтере алмаушылық.
Кезінде холангитической нысанда тән болып табылады, дене қызуының көтерілуі, жиі септического сипаттағы сүйемелденеді сары аурумен жүретін гепатит.
Қарау кезінде:

Тері жамылғыларының сарғаюы. Кезінде вентильді тастағы сарғаю болуы мүмкін уақытша — азайту кезінде қабыну, ісіну холедоха тас шығады және желчеотделение қалпына келтіріледі.
Пальпация кезінде іштің ауырсыну анықталады қызуының көтерілуі, холангитической нысан — бауырдың ұлғаюы, қалыпты ауырсыну.
Клиникалық ағымы асқынған холедохолитиаза ауыр, сондай-ақ, бауырдың зақымдануы кезінде қайталама стенозе сосочка Фатера бір мезгілде дамиды ұйқыбездің.
Диагностика:

Анамнез: болуы өт-тас ауруы, ұстамалар холециститтің, т. б.
Шағымды (жоғарыдан қараңыз)
Тексеру мәліметтері
Деректер зертханалық зерттеулер:
биохимиялық талдау қан: билирубин құрамының ұлғаюы, сілтілік фосфатаза және трансминаз
Деректер аспаптық зерттеулер:
УДЗ: тастар холедоха
Чрескожная, чреспеченочная холангиография немесе радиоизотоптық зерттеу, КТ — визуализация тастарды холедоха.
Емі .

интраоперациялық холангиография
холецистэктомия
холедохотомия (ашу жалпы өт ағыны)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *