Акушерлік қан кетулер туралы

Акушерлік қан әрқашан негізгі себебі ана өлім-жітім, сондықтан білу бұл асқынулар жүктілік үшін міндетті болып табылады кез келген адам, бар емдік диплом. Қан кету жүктіліктің бірінші үшайында.

Негізгі себептері қан кету жүктіліктің бірінші үшайында:

1. Самопроизвольные выкидыши 2. Қан кету байланысты пузырным заносом 3. Шеечная жүктілік 4. Жатыр мойнының патологиясы — полиптер цервикального канала, децидуальные полип, жатыр мойнының обыры — қарсы алып қарағанда жиі алғашқы 3-топ.

 

Самопроизвольные выкидыши

Диагностикасы негізделген: анықтау күмәнді болуы ықтимал белгілері жүктілік: сайын менструация кідіруі, пайда болуы прихотей, нагруба7ние сүт бездерінің пайда болуы, уызды. Деректер влагалищного зерттеу: жатырдың көлемінің ұлғаюы, жұмсаруы саласындағы перешейка, бұл жатырға астам жылжымалы саласындағы перешейка, ассиметричность жатырдың (выбухание бір бұрыштарының жатырдың) .

Кезінде непроизвольном, жүктілікті екі жетекші симптомдары: ауырсыну синдромы және қан кету симптомдары. Самопроизвольные выкидыши сипатталады өз кезең-кезеңмен өтуімен: қатерлі тармақшасы басталған тармақшасы, аборт финалда, толық емес және толық самопроизвольный тармақшасы. Дифференциалды диагностика осы жағдайлармен негізделеді айқындалу белгілері қан кету және құрылымдық өзгерістер мойны.

Қатерлі тармақшасы: қанды бөлінулер болуы мүмкін өте скудными, ауыруы немесе жоқ, немесе ол ноющий, доғал сипаты іштің. Кезінде влагалищном зерттеуде біз табамыз неизмененную шейку жатыр.

Басталған тармақшасы: қан кету болуы мүмкін баяу, ауырсыну киеді схваткообразный сипаты, жатыр мойны мүмкін сәл укорочена, наружный зев мүмкін приоткрыт. Қатерлі және басталған тармақшасы ағады фонында қанағаттанарлық жай-әйелдер. Жөніндегі шұғыл іс-шараларды қан ағуды тоқтату талап етілмейді. Госпитальді кезеңде әйелге құру қажет тыныштық, қолдануға седативті препараттар бұлшық етке енгізуге болады түйілуді (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая балқытылған 10 мл 25% ерітіндісін, прогестерон) . Стационарда туралы мәселе шешіледі сақтау, жүктілік, егер әйел адам емес, мүдделі (қажет жатыр қуысын қыру) .

Аборт финалда: көп мөлшерде қан кету, іштің киеді схваткообразный сипаты; жалпы жағдайы өзгереді, және көлеміне байланысты қан кету. P. V. немесе зеркалах: жатыр мойны укорочена, цервикальды канал қымбаттағанда бір загнутого саусақ. Қажет шұғыл көмек шұғыл госпитализациялау, стационарда орындалады қыру, жатыр қуысының өтей отырып, қан кету байланысты, оның көлемін және жай-күйін әйелдер.

При неполном самопроизвольном аборт жасау қанды бөлінулер ол қоңыр-қызыл түсті, ұйыған, мүмкін айтарлықтай. Барлық бұл жүреді схваткообразными ауырады, іштің. P. V. немесе зеркалах: цервикальном арнасында анықталады плацентарная мата бөлігінде, ұрық безінің жұмыртқа, жатыр мойны едәуір укорочена, цервикальды канал еркін өткізеді 1.5 — 2 саусақ. Шұғыл көмек жасалады выскабливании, жатыр қуысының қалдықтарын жою ұрық безінің жұмыртқа өтеу; қан қарай оның көлемін және жай-күйін әйелдер.

Толық самопроизвольном түсік тастағанда қан кету жоқ, плодное яйцо толық выделилось бірі жатыр. Шұғыл көмек талап етілмейді. Тексеру қажет қуысына арқылы выскабливания үшін көз жеткізуі керек онда қалдықтары ұрық безінің жұмыртқа.

 

Пузырный құрсауында қалу

Негізгі сипаттамасы бұл патологияның ерекшелігі ворсины хориона айналады груздевидные. Барлық ворсины мүмкін айналуы көпіршіктер, құрамында үлкен саны, эстрогендер, мүмкін ішінара айналдыру. Топ бойынша тәуекел дамыту пузырного әкелу әйелдер болып табылады: ауырған пузырный құрсауында қалу, әйелдің қабыну аурулары жыныс мүшелерін, қабілеті гормондық аналық бездердің функциялары.

Диагностикасы негізделген: анықтау, жүктілік бойынша ықтимал, күмәнді және т. б. белгілері жүктілік. Айырмашылығы қалыпты ағып өтетін жүктілік белгілері ерте токсикоз, көрсетілген айтарлықтай күшті, көбінесе бұл құсу орта немесе ауыр дәрежелі.

Кезінде пузырном ауытқуы өте ерте белгілері пайда болады кеш токсикоз: ісік синдром, протеинурия. Гипертензия, сондай-ақ пайда болады, бірақ тек кейінірек.

Диагноз пузырного енуінің негізінде қойылады сәйкессіздік мөлшерін жатырдың мерзімге кешіктірген менструация, бұл анықтауға болады деректері бойынша влагалищного зерттеулер мен УДЗ. Маңызды критерийі диагностика пузырного әкелу болып табылады титрі хориондық гонадотропин салынған, ол салыстырғанда қалыпты ағып өтетін, жұмыс көлемі ұлғаяды мың еседен артық.

Қан кету болуы мүмкін тоқтатылды тек бір жолмен — жатыр қуысын қыру. Тән ерекшелігі осы выскабливания болып табылады, ол қажет міндетті түрде астында ішкі веналық енгізе утеротоников және жою қажет болады өзгертілген мата абортцангом. Утеротоники енгізіледі шақыру үшін қысқарту жатырдың үшін хирург астам бағытталған отырып, жатыр қуысын. Қажет сақ болу, өйткені пузырный құрсауында қалу мүмкін деструирующим, яғни проникающим » бұлшық жатырдың қабырғасына дейін оны сірі қабығы. Тесу кезінде жатырдың кезінде выскабливании орындау қажет ампутацию жатыр.

 

Шеечная жүктілік

Іс жүзінде ешқашан доношенной. Жүктілік үзіледі, көбіне, 12 аптаға дейін. Тәуекел дамыту шеечной жүктілік әйелдер болып табылады күрделі акушерлік анамнезом, ауырған қабыну аурулары, жатыр мойны, етеккір циклінің бұзылуы типі бойынша гипоменструального синдромы. Маңызы жоғары қозғалғыштығы оплодотворенного жұмыртқа емес теле жатыр, ал төменгі сегментінде немесе шеечном арнада.

Диагноз қойылуы мүмкін кезінде арнайы гинекологиялық немесе акушерском зерттеу: қарау кезінде жатыр мойны в зеркалах жатыр мойны көрінеді бочкообразной, смещенным сыртқы зевом, айқын цианозом, оңай кровоточит зерттеу кезінде. Денесі жатырдың неғұрлым тығыз консистенциялы, мөлшері аз болжамды мерзімі жүктілік. Қан кету кезінде шеечной жүктілік әрқашан өте мол, өйткені бұзылады құрылымы тамыр өрімдерінің жатыр — мұнда қолайлы төменгі бұтағы аналық артериялары, пудендальная артериясы. Қалыңдығы жатыр мойны едәуір аз қалыңдығын жатыр денесінің, онда бұзылады тамырлар және қан кету мүмкін емес тоқтату операциясыз. Қате бастауға болады көмек выскабливания жатыр қуысына, ал айқындылығын жоғалтуы бочкообразных, цианотичных өзгерістер жатыр мойны байланысты жүктілік мерзімін, онда қан кету күшейеді. Қалай ғана диагнозы шеечной жүктілік расталуы мүмкін деректермен УДЗ өткізуге болмайды қыру, жатыр қуысының ал тоқтатылуы тиіс, бұл қан арқылы эсктирпации жатырдың без қосалқыларының. Басқа нұсқа қан кетуді тоқтату кезінде шеечной жүктілік болмайды және болуы да мүмкін емес, өйткені қан кету бірі-төменгі бұтақтарын аналық артериялары.

 

Полиптер цервикального канала

Сирек береді елеулі қан кету, жиі, ол елеусіз қан кетулер. Децидуальный полип — разрастание децидуальной мата, және оның артық түседі » цервикальды канал. Мұндай полип жиі болмай қалған өзі, немесе оны жоюға болады абайлаңыз откручивая. Қан ағатын полип жойылуы тиіс, бірақ выскабливания жатыр қуысын жүргізумен гемостатической терапия, және сохраняющей жүктілік терапия.

 

Жатыр мойнының обыры

Жатыр мойны қатерлі ісігі бар жүкті әйелдер өте сирек кездеседі, өйткені көбінесе бұл патология дамиды әйелдер, 40 жастан асқан әйелдерде көп босану және түсік болуы, әйелдерде жиі жағынан өзгертетін жыныстық серіктес. Жатыр мойны обыры, әдетте, диагностикаланады міндетті түрде қарау жатыр мойны жүктілік кезінде 2 рет түскен кезде-жүкті әйелдің есепке беру кезінде декретного отпуска. Жатыр мойны обыры көрінеді түріндегі экзофитных (түрі-түрлі-түсті қырыққабат) және эндофитных разрастаний (бочкообразная жатыр мойны) . Көбіне бұл әйел болды жатыр мойынының ауруы. Кезінде жатыр мойнының обыры байланысты жүктілік мерзімін жүргізіледі жедел босандыру кейіннен экстирпацией жатырдың — үлкен мерзімдері тастау, жатырдың кезінде шағын жүктіліктің әйелдің келісімімен. Ешқандай консервативті әдістерінің тоқтату қан кету кезінде, жатыр мойнының обыры пайдаланылмайды!

— Акушерлік қан кетуге жатады қан кету байланысты жатырдан тыс жүктілік. Егер бұрын әйел погибала қан кетуден кезінде жатырдан тыс жүктілік болса, онда оның өлімі ретінде қаралған гинекологиялық патология болса, енді ол ретінде қарастырылады акушерлік патология. Нәтижесінде оқшаулау жүктілікті истмическом құбыр бұрышында жатыр, интерстициальном бөлімі болуы мүмкін, жатырдың жыртылуы, және беруге клиникаға жатырдан тыс жүктілік.

 

Қан кету жүктіліктің екінші жартысында

Негізгі себептері акушерлік қан кету жүктіліктің екінші жартысында:

1. Плацентаның 2. Мерзімінен бұрын оның жарылуы қалыпты орналасқан плацентаның (ПОНРП) 3. Жатырдың жыртылуы.

Қазіргі уақытта, пайда болғаннан кейін УДЗ болды ставить диагноз плацентаның пайда болғанға дейін қан кету болса, онда негізгі топқа ана өлім-жітім, әйелдер құрайды ПОНРП.

 

Плацентаның және мерзімінен бұрын оның жарылуы қалыпты орналасқан плацентаның

Плацентаның құрайды 0.4-0.6% жалпы санының босанған. Оның толық және толық емес плацентаның. Топ бойынша тәуекел дамыту плацентаның болып табылады әйелдер перенесшими қабыну, дистрофическими аурулармен гипоплазией жыныс мүшелерін, дамуы кеміс жатыр, истимоцервикальной жеткіліксіз.

Жатырдың жыртылуы

Жүктіліктің екінші жартысында к себептері акушерлік қан кету, басқа жоғарыда аталған себептер жатқызылуы мүмкін жатырдың жарылуы нәтижесінде болған тыртықтың жатырда кейін консервативтік миоэктомии, кесарь тілігі, немесе нәтижесінде деструирующего пузырного әкелінуіне және хориоэпителиомы. Симптоматика болуы ішкі немесе сыртқы қан кету. Егер жатырдың жыртылуы болады екінші жартысында жүктілік, онда өте жиі бұл жағдай аяқталады летально, өйткені ешкім күтіп тұрған жоқ, бұл жай-күйі. Симптомдары: ауырсыну тұрақты немесе ұстама тәрізді, ашық түсті қанды бөлінулер фонында өзгеретін жалпы жағдайы тән клиника геморрагиялық шоктың. Қажет шұғыл көмек — лапаротомия, жатырдың ампутациясы; немесе тігу, жатырдың жарылуы кезінде мүмкіндік беретін бұл оқшаулау, асқынуы қан кету.

Кезінде ПОНРП қан кетуді тоқтату жолымен ғана жүргізіледі кесарь тілігі операциясы қарамастан, состояни ұрық, + ретроплацентарная гемотома кем дегенде 500 мл. Жеңіл дәрежесі отслойки іс жүзінде мүмкін емес бейімді.

Ажырау кезіндегі жатырдың — лапаротомия, жеке тәсіліне таңдау — тігу немесе жою жатырдың.

Шұғыл қан кету кезіндегі көмек мыналарды қамтиды:

1. Қан кетуді тоқтату 2. Уақтылы толықтыру қан Емдеу болуымен күрделенеді кезінде ПОНРП фонында гестоза бар созылмалы ДВС синдром кезінде предлежании плацентаның мүмкін үстелуі плацентаның ескере отырып, аз ғана қалыңдығын бұлшықет қабатының төменгі сегментінде және дистрофиялық өзгерістер, сол жерде дамиды.

 

Қан кетулер, босану

Себептері: қан кету 1-кезеңде босану:

1. Алшақтық жатыр мойны 2. ПОНРП 3. Жатырдың жыртылуы

 

Жатыр мойны жыртылуы

Бірі-жарылуы, жатыр мойны сирек көп қан кетулер, бірақ кейде көп болса, алшақтық дейін жетеді жинағын қынаптың немесе ауысады төменгі сегмент жатырдың.

Тәуекел тобы: әйелдер, вступающие в роды с незрелыми рулар жолдармен (ригидная жатыр мойны) , әйелдер дискоординированной рулық қызметпен, әйелдер ірі жемісі кезінде шамадан тыс пайдалану утеротоников, жеткіліксіз енгізу спазолитиков.

Алшақтық жатыр мойны көрінеді клиникалық жарқын алыми кровянистыми бөлінділермен ластанған, әр түрлі қарқындылығы. Алшақтық жиі кейін басталады ашу аналық аңқа 5-6 см, яғни басталады жылжыту бастары бойынша родовому арнасы. Алшақтық жатыр мойны кейде әйелдердің тез шығарылады. Алшақтық жатыр мойны мүмкін диагностирован бар болуы бессимптомным, тампонирующего қолданылу продвигающейся бастары. Әдетте, жарылуы, жатыр мойны жоқ кезде тазовом предлежании және босану әрекетінің әлсіздігіне. Түпкілікті диагноз тексергенде жұмсақ босандыру жолдары босанғаннан кейінгі кезеңде. Ерекшелігі тігу алшақтықты мойынының 3 дәрежелі бақылау болып табылады саусақпен салу тігістің жоғарғы бұрышы жара отырып, көз жеткізу үшін алшақтық жатыр мойны жоқ көшті облысы төменгі сегменті.

Алдын алу алшақтықты жатыр мойнының: дайындау, жатыр мойны жүктілік кезінде, кіріспе спазмолитиков бірінші кезеңде-заттай (бұлшық етке, көк тамырға, ең үздік нәтиже көрсетеді ұзақ перидуральная анестезия.

 

ПОНРП

ПОНРП бірінші кезеңде босану көрінеді ауырсынудың пайда болуымен саласындағы жатырдың, сәйкес келетін күннен схваткой, кернеу жатырдың арасындағы схватками, яғни жатыр емес расслабляется немесе жаман расслабляется, пайда болуы кровянистых ұйыған. Босану ПОНРП дамуы мүмкін нәтижесінде шектен тыс родостимуляции болған жоқ реттеледі кіріспе утеротоников, әсіресе босанатын әйелдер бар гестоза, дискоординированной рулық қызметі, гипертониялық ауру, яғни бар қандай да бір алғышарты — тамырларының патологиясы. Қалай ғана диагнозы бірінші мерзімінде босану — қан кетуді тоқтату жолымен кесарь тілігі операциясы. Өте сирек, емдеу консервативті жағдайда ғана, егер симптомдары жоқ өсу гипоксия ұрықтың, повторнородящих әйелдер толық ашу аналық аңқа — мұндай босанатын тез босандыру.

 

Жатырдың жыртылуы

Сипатталады барабар мінез-құлқын әйелдер фонында жүретін. Дәрігер бағалайды белдесулер де жеткіліксіз бойынша күшінде, ал әйелді алаңдатып күшті тартыс және непроходящая ауруы. Пайда қанды бөлінулер қынаптың. Мүмкін симптомдары дамуы жатырішілік ұрықтың гипоксия. Симптомдары байқалған кезде дәрменсіздік жатырда тыртықтың, босану аяқталуы тиіс операция кесарь тілігі.

 

Қан кету екінші кезеңде босану

Негізгі себептері қан кету екінші кезеңде босану:

1. Жатырдың жыртылуы 2. ПОНРП Егер жатырдың жыртылуы, онда дамып келеді өте тез ауыр жағдайы әйелдер, байланысты жарақат және геморрагиялық шокпен туындайды интранатальная қаза болуы, ұрықтың және сол диагнозы айқын. Бірақ стертая симптоматикасы.

Диагноз ПОНРП қоюға өте қиын, себебі схваткам қосылады потуги, тонус (жатырдың айтарлықтай көтерілді, және жиі диагноз қойылады туғаннан кейін ұрықтың негізінде бөлу артынан жемісі темнокровянистых ұйыған. Егер жатырдың жыртылуы екінші кезеңде головка орналасқан тазовом күні болса, акушерлік қысқыштарды салу немесе шығарып алу ұрықтың үшін тазовый соңы. Кезінде ПОНРП — қысқару кезеңі изгнания перинеотомией немесе төлетуге акушерлік қысқыш.

 

Үшінші кезеңіндегі қан кету, босану

Себептері қан кету үшінші кезеңде жүзеге асырылады.

Бұзылуына байланысты болса бөлімшесінің және бөлу последа.

1. Тығыз бекіту 2. Шынайы үстелуі (тек ішінара истинном приращении немесе ішінара плотном тіркеу мүмкін қан кету) .

3. Қысым последа, ішкі аңқа (спазмы аңқа) .

4. Қалдықтары плаценталық мата жатырдың Қан кету болуы мүмкін өте бай.

Шұғыл қан кету кезіндегі көмек » последовом кезеңде жасалады дереу операция қолмен плацента бөлінгенге және бөлу последа фонында көктамырішілік наркоз және міндетті енгізу утеротоников, міндетті бағалаумен жалпы жай-ананың шамасын қан міндетті түрде оның орнын толтыру. Кірісуге осы операциялар кезінде кровопотере көлемі 250 мл және жалғасып жатқан қансырау, ешқашан күтуге болмайды көлемінің қан патологиялық саны (400 мл) . әрбір қолмен кіруі жатыр қуысына тең өзінен-өзі жоғалтуға ОЦК-1 л.

 

Қан ағу босанудан кейінгі ерте кезеңдегі

Негізгі себептері қан кету ерте босанғаннан кейінгі кезеңде:

Тәуекел тобы: 1. Әйелдер отягощенном акушерлік-гинекологиялық анамнезом 2. Жүктілік, асқынған гестозом 3. Босану ірі жемісі-4. Многоводие 5. Многоплодие

 

Нұсқалары гипотонических қан кету

1. Қан кету, бірден, көп мөлшерде. Бірнеше минут жоғалтуға болады 1 л қан.

2. Кейін арттыру бойынша іс-шаралар сократительной қабілетін жатыр: жатыр азайып, қан кету тоқталады арқылы бірнеше минут шағын бөлімінде қан — жатыр қысқарады және т. б. бірте-бірте, аз мөлшермен көбейіп, қан жоғалту және пайда геморрагиялық шок. Бұл нұсқада төмендейді қырағылық персонал мен олар әкелетін жиі өлімге дейін апаруы мүмкін, себебі дер кезінде өтеу қан кету.

Негізгі операциясы жүргізілетін кезде қан кету ерте босанғаннан кейінгі кезеңде деп аталады ҚОЛМЕН ТЕКСЕРУ, ЖАТЫР ҚУЫСЫНА.

Міндеттері операциялар РОПМ:

1. Орнату, қалмады ма, жатыр қуысын задержавшихся бөліктерін последа, оларды жою.

2. Анықтау сократительный әлеуеті жатыр.

3. Анықтау целость жатырдың қабырғаларының менің алшақтық жатырдың (клиникалық қиын кейде қоюға) .

4. Орнату, жоқ па даму ақауы немесе жатырдың ісіктері жатырдың (фиброматозный торабы жиі себебі болып табылады қан кету) .

Орындалу дәйектілігі операциялар қолмен тексеру жатырдың қуысының.

1. Анықтау көлемі қан мен әйелдің жалпы жағдайы.

2. Сабындап және сыртқы жыныс мүшесінің.

3. Беруге көк тамырға наркоз бастау (жалғастыру) енгізу утеротоников.

4. Енгізілсін қолды қынапқа, одан әрі жатыр қуысына.

5. Опорожнить қуысына ұйыған қан және задержавшихся бөліктерін последа (егер бар болса) .

6. Анықтау тонус (жатырдың және целость жатырдың қабырғаларының.

7. Қарауға жұмсақ босану жолдары және тігу зақымдану үшін, егер ондайлар бар болса.

8. Қайта бағалау жағдайы әйелдер кровопотерю өтеуге кровопотерю.

Іс-әрекеттерінің реттілігі тоқтаған кезде гипотонического қан кету.

1. Бағалау жалпы жағдайы және көлемі қан кету.

2. Вена ішінен наркоз, бастау (жалғастыру) енгізу утеротоников.

3. Кірісу операциялар қолмен тексеру жатырдың қуысының.

4. Жою ұйыған және задержавшиеся бөлігінде плацентаның.

5. Анықтау целость жатырдың және оның тонусы.

6. Қарауға жұмсақ босану жолдары және ушить зақымдануы.

7. Фонында созылмалы көктамыр ішіне енгізгеннен окситоцина бір мезгілде енгізуге көктамыр ішіне сорғалатып 1 мл метилэргометрина және енгізуге болады 1 мл окситоцина » шейку жатыр.

8. Кіріспе тампоны отырып, эфирді артқы жинақтау.

9. Қайта бағалау қан, жалпы жай-күйі.

10. Өтеу қан кету.

Атонические қан кету

Акушерлер бөледі тағы атонические қан кету (қан кету болмаған жағдайда сократительной қабілеті — аналық Кувелера) . Олар ерекшеленеді гипотонических қан кету деп жатыр орналасқан мүлдем кетудің тонуста, жауап бермейді кіріспе утеротоников.

Егер гипотоническое қан кету тоқтап қалмай, кезінде РОПМ онда одан әрі тактикасы осындай: 1. Наложить тігісі артқы губу жатыр мойны жуан кетгутовой лигатурой — Лосицкой. Механизмі гемостаздың: рефлекторлы жиырылуы жатырдың сол үлкен саны интерорецепторов орналасқан осы ерінге.

2. Бұл тетікті енгізу кезінде тампонды отырып, эфирмен.

3. Наложение қысқыштардың арналған шейку жатыр. Екі окончатых қысқыштың алғаш қынапқа, бір ашық бранша тұр, жатыр қуысында, ал екіншісі — жанама күмбезіндегі қынаптың. Аналық артериясы смартфондарға арналған тиімді мықын, ішкі аңқа бөлінеді нисходящую және восходящую. Бұл қысқыштар пережимают маточную артериясын.

Бұл әдістер кейде мүмкіндік береді тоқтату қан кету, ал кейде болып табылады кезеңдеріне дайындық операциялар (олар азайтады қан кету) .

Массивті кровопотерей болып есептеледі қан жоғалту босану 1200-1500 мл. Мұндай қан кету қажеттігін талап етеді жедел емдеу — жою жатырдың.

Мысалы, операцияларды жою жатырдың көруге тағы бір рефлекторлық қан кетуді тоқтату әдісі:

1. таңу қан тамырларының бойынша Цицишвили. Лигируют ыдыстар өтетін дөңгелек будаларда мен өтті, өз связке зерттейтін ультрадыбыс және маточном бөлімінде құбырлар, аналық артериялары. Аналық артериясы өтеді ребру жатыр. Егер көмектеспесе, онда бұл қысқыштар мен ыдыстар боламын күні мектепалды даярлық жою.

2. Электростимуляция жатырдың (қазір одан отходят) . Накладываются электродтар арналған іш қабырғасына немесе тікелей жатырға және береді разряд.

3. Иглорефлексотерапия Қатар тоқтап, қан жүргізеді өтеу қан кету.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *